肝转移瘤
我母亲经7年前患乳腺癌并做了右乳切除手术，最近去医院复诊做了增强，CT描述如下：
CT所见：
肝内见多发低密度结节影，部分呈“牛眼征”增强后呈“环形”，肝隔顶处可见点状钙化灶，胆内未见点状高密度影。
脾不大，胰双滑，大小形态，密度未见明显异常。
腹膜后未见明显肿大淋巴结。
CT印象：
1.肝内多发性转移瘤，请结合临床
2.肝隔顶处见点状钙化灶
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肝脏是恶性肿瘤最易发生转移的器官之一，肝转移瘤是肝脏最常见的恶性肿瘤。手术切除肝转移瘤可以取得突出的疗效，甚至治愈，根治性切除术后5年生存率平均为30%~40%。但实际上由于解剖位置、转移瘤大小、转移瘤数目、或剩余肝组织不能代偿正常肝功能及其它疾病等原因[1]，仅有10%~20%的肝转移瘤发现时能够手术切除，而绝大多数患者没有手术机会[2,3]。迄今为止，多发结节或不能手术切除的肝转移瘤，在治疗上仍是十分棘手的问题，或完全放弃，或行全身化疗和单纯支持治疗等姑息性治疗。近年来，在为数不多的各种姑息性治疗手段中，经肝动脉介入治疗应用最为广泛，在综合治疗中占有越来越重要的地位。作者回顾性分析了1997年1月~2000年6月间（为满足肿瘤患者随访3年以上的原则）在我院曾行肝动脉介入治疗连续470例肝转移瘤的临床资料，并对可能影响介入治疗疗效的各种因素进行Cox回归多因素分析，以探讨影响肝转移瘤介入治疗疗效的因素，从而评价经肝动脉介入治疗在肝转移瘤综合治疗中的价值。
1 材料与方法
1.1 一般资料全组470例，男294例、女176例，年龄27~81岁，中位年龄56岁。发生肝脏转移的时间自发现原发病灶至发现肝转移瘤0~218月。首次治疗时病例选择：一般情况中等以上，卡式评分≥70，血常规：白细胞≥3.5×109/L，血小板≥50×109/L，肝肾功能检验值在正常参考值3倍以内。
1.2 原发肿瘤 原发肿瘤（见表1）分别为结直肠癌161例（34.3%），胃癌67例（14.3%），乳腺癌56例（11.9%），支气管肺癌42例（8.9%），胰腺癌34例（7.2%），食管癌22例（4.7%），胃肠间质瘤16例（3.2%），卵巢癌13例，鼻咽癌10例，胆囊癌10例，壶腹癌6例，肾癌5例，其它肿瘤 28例（包括胸腺瘤3例，肾上腺皮质腺瘤3例，膀胱癌、恶性葡萄胎、副神经节瘤、腹膜后神经纤维瘤、颌下腺恶性混合瘤、喉癌、阑尾癌、卵巢颗粒细胞瘤、盆腔恶性间质瘤、肾上腺神经母细胞瘤、肾上腺嗜铬细胞瘤、十二指肠乳头状瘤、外周神经鞘瘤、小肠类癌、上颌窦癌、胸膜间皮瘤、眼黑色素瘤、眼睑鳞癌、直肠黑色素瘤、中耳基底细胞癌、子宫内膜癌各1例）。
表1 原发肿瘤及经肝动脉介入治疗后中位生存期（MS）
原发肿瘤 例数（%） MS（月）
结直肠癌 161（34.3） 15.6
胃 癌 67（14.3） 12.0
乳腺癌 56（11.9） 19.0
支气管肺癌 42（9.2） 8.5
胰腺癌 34（7.2） 9.0
食管癌 22（4.7） 9.5
胃肠间质瘤 16（3.4） 23.3
卵巢癌 13（2.8） 11.0
鼻咽癌 10（2.1） 14.8
胆囊癌 10（2.1） 6.5
壶腹癌 6（1.3） 13.8
肾 癌 5（1.1） 10.0
其 它 28（5.8） 12.0
合 计 470（100） 13.5
1.3 临床诊断经肝动脉介入治疗前，未能手术切除原发肿瘤者111例（23.6%），其中65例患者通过内窥镜检查或经皮穿刺取得原发肿瘤病理资料；手术切除原发肿瘤者 359例，其中4例切除原发肿瘤同时行肝转移瘤姑息性切除，获得了肝转移瘤的组织学诊断。466例未行肝转移瘤切除术者由1名主任医师、2名副主任医师、 1名高年住院医师阅读CT或/和MRI，并参考B超结果诊断为肝转移瘤。
1.4 其它临床资料首次经肝动脉介入治疗时，仅有肝脏转移者355/470例（75.5%），其中20例在介入治疗过程中相继出现其它脏器转移；并发肺、骨、腹腔淋巴结等其它部位转移者115/470例（24.5%）。经影像学确定10/470例（2.1%）伴门静脉瘤栓。
1.5 介入治疗方法本组均以Seldinger氏穿刺方法行右股动脉穿刺，将导管置于腹腔动脉和肝总动脉造影，根据转移瘤数目、侵犯范围及血供情况行肝固有动脉或肝左、右动脉灌注化疗和/或栓塞治疗。化疗药物经导管缓慢推注或经皮下植入化疗药盒持续泵入肝动脉。肿瘤血供丰富者于灌注化疗后行栓塞治疗，栓塞剂使用碘油或/和明胶海绵。化疗药物包括阿霉素类（表阿霉素，EPI/吡喃阿霉素，THP）、铂类（顺铂，DDP/卡铂，CBP）、5-氟尿嘧啶（5-Fu）、去甲长春花碱（NVB）、氮烯咪胺（DTIC）、足叶乙甙（VP-16）、羟基喜树碱（HCPT）、健择（GEM）等。依不同原发肿瘤病理类型选择不同的化疗药物，单药、两药或三药联合应用，如：针对胃肠道癌采用铂类＋阿霉素类，乳腺癌采用阿霉素类＋丝裂霉素，支气管肺癌采用铂类＋阿霉素类或/和VP-16，胰腺癌采用健择或健择＋铂类。药物剂量：EPI 40~60 mg/m2、THP 40mg/m2、DDP 60~90mg/m2、CBP 400mg/m2、5-Fu 400~600mg/m2、CF 100mg/次、MMC 8~12mg/m2、DTIC 400mg/m2、NVB 25mg/m2、VP-16 200mg/m2、HCPT 12mg/m2、GEM 800~1000mg/ m2。每次最高用量为：EPI 110 mg、THP 60mg、PDD 160 mg、CBP 600mg、5-Fu 1000 mg、CF 100 mg、MMC 20 mg、DTIC 600mg、NVB 40mg、VP-16 300mg、HCPT 20mg、GEM 2.0g。
1.6 统计学方法 运用SPSS 10.0软件计算中位生存期和0.5-、1-、2-、3-、5-年累积生存率。并对患者性别、年龄是否≥60岁、原发肿瘤是否切除、肝内转移瘤是否为单发、累及范围、血供状况、是否有门静脉瘤栓、是否行栓塞治疗、介入治疗前、后是否行全身化疗、介入治疗前有无其它远处转移、是否经肝动脉持续灌注化疗、是否行肝转移瘤姑息性切除、原发肿瘤是否为乳腺癌、胰腺癌、支气管肺癌、结直肠癌及胃癌共18项（见表2）可能影响介入治疗疗效的因素行单因素统计学分析（χ2检验）；对单因素分析有统计学差异的11项因素行Cox回归多因素分析；对病例数
